Meeting Registration Form

NJ SOCIETY OF PERIODONTISTS & IMPLANT DENTISTRY                                Spring 2017 Meeting                                                                                                                                                                                                                                Speaker: Dr. Daniel Pompa                                                                                                                          Date: Wednesday, May 17, 2017                                                                                                                  Time: Breakfast & Registration: 7 AM-8 AM,  Lecture: 8 AM to 1 PM                                                          Optional tour of Colgate facility 1 PM to 2 PM                                                                                          Topic: Actions & Algorithms for Medical Emergencies:  How To Save A Life (Including Your Own!)                                                                                                                                                                     Location: Colgate Convention Center    909 River Road, Piscataway, NJ 08854        

5 CEU Credits 

                          Please invite your referring restorative dentists at no charge

                                          Registration Fee:  $125 (NJSPID Member)                                                                                                                   $395 (Non NJSPID Member)

Name: ____________________________________________________________________________________________ Office Address: _______________________________________________________________________________________ Office Phone: _____________________________________ E-mail address ____________________________________ 

Send registration and check payable to NJSPID or pay by credit card:

Dr. Jane Ligums                                                                                                                                                 P.O. Box 34                                                                                                                                                     Gillette, NJ 07933                                                                                                                                             Cell: 908-581-4479